Algunos estudios locales son débiles, ya que no se cuenta con una estadista oficial, sin embargo, hay algunas investigaciones como la encuesta Nacional de Salud realizada el año 2010. Esta encuesta Indica que alrededor del 43% de la población manifestaba que usaba lentes ópticos y la misma encuesta en el año 2017, se observa un incremento de un 5%. Por otro lado, la pandemia que afectó a la población global, y en el caso especificó de Chile, se informa que, debido al implemento de clases virtuales, teletrabajo y el uso de dispositivos digitales, la población se preocupó de su salud realizándose exámenes visuales y renovando sus gafas, cambiando la situación del mercado de las ópticas a un incremento en un 15% entre los años 2018 y 2020. Actualmente se considera que ha habido un aumento constante de un 7% anual.

El estado de Chile es uno de los grandes compradores de gafas que a través de la plataforma digital Mercado Público, adquiere los servicios de óptica mediante licitaciones para las instituciones como, hospitales Unidades de Atención primaria (UAPO) del país y así, satisfacer la demanda de la población. Algunos datos estadísticos disponibles en el portal de Chile Proveedores, indica que en el año 2024 se licitó más un millón de pares de cristales, beneficiando a prácticamente un millón de personas. Este Servicio requiere de gafas o anteojos ópticos a un bajo costo y en su gran mayoría son lentes oftálmicos del tipo terminadas, con las mismas exigencias de calidad que se ofrecen en las ópticas a sus clientes. Por esta razón, la demanda de este tipo de producto es alta.

En la actualidad, el mercado de las lentes terminadas de tipo “Stock”, ha tenido un avance significativo respecto del rango que abarcan y de la diversidad de materiales disponibles. Se puede encontrar materiales que van desde el mineral (n´1,53 y 1,70), el orgánico convencional (n´1,49) índice medio (n´1,569), policarbonato (n´1,586), lentes de alto índice (n’ 1,6 1,67 y 1,70). Lentes Fotosensibles, antirreflejos, filtro para el bloqueo de la luz azul, infrarroja, anti-destellos, ideales para conducción nocturna. También hay disponibilidad de lentes bifocales esféricos y progresivos, es decir, prácticamente cubren toda la gama posible de prescripciones ópticas y las necesidades de los usuarios. Por otra parte, los armazones han variado en cuanto a las formas, diseños y los tamaños de estas son mucho más grandes.

La oferta y exigencia por parte de los usuarios, es tener en el menor tiempo posible sus gafas para su uso. Esto hace que muchas veces se adapten lentes de stock, para satisfacer las necesidades de los usuarios. Sin embargo, la combinación cristales de stock y el deseo de los usuarios por armazones grandes, lo hace riesgosa para la salud visual, debido a que, por entregar las gafas a tiempo, se omite el cálculo del diámetro mínimo que debe tener las lentes para garantizar la correcta ubicación de los centros ópticos respecto de la distancia pupilar del usuario.

Las exigencias de calidad y las que se imponen los profesionales ópticos, asociadas también a que algunos rangos de dioptrías de las lentes, sobre todo aquellas que son de potencias muy bajas, vienen con un efecto prismático inducido, debido a errores en los procesos de fabricación haciendo difícil el buen despeño en las labores de montaje de lentes oftálmicas.

Es importante señalar que cada paciente tiene un comportamiento visual individual, algunos de ellos no les afecta una pequeña variación de potencia, eje e incluso variaciones en la distancia pupilar, sin embargo, también es posible encontrar pacientes que son mas sensibles a estas alteraciones, por lo que se requiere de un análisis caso a caso.

Por las razones dadas precedentemente, es muy importante considerar las normas de tolerancia en las lentes oftálmicas, específicamente desequilibrios prismáticos que están en la norma UNE-EN ISO 21987 y la norma ISO Z80-1, que es el tema a tratar a continuación.

Distancia pupilar

Para montar un lente oftálmico en un armazón, estos deben quedar perfectamente alineados tanto en la distancia interpupilar (DIP) o distancia pupilar (DP) o distancias nasopupilares si existiese una asimetría facial, alturas y sobre todo aquellos lentes cuya prescripción sobrepasen las cuatro dioptrías. Esta precisión conlleva no solo a mejorar la agudeza visual, sino que también una mejoría en la calidad de visión, logrando la fusión y la estereopsis.

Cuando los ojos están correctamente alineados, favorece la visión binocular y la estereopsis. Cuando los reflejos corneales no son coincidentes con los centros ópticos de las lentes, el objeto observado no forma su imagen retiniana en la retina, haciendo difícil la fusión, ya que estas no estimularan las partes retino-corticales correspondientes. Para reestablecer la fusión, los ojos se ven obligados a realizar una refovealizacion llamada “Vergencia Fusional Inducida”, causando molestias visuales. De esto se desprende que, la distancia pupilar debe tomarse correctamente para no inducir un efecto prismático, así como también, las lentes deben quedar correctamente montadas en el armazón.

La distancia pupilar anatómica es la que se considera entre los centros pupilares o bien, la distancia entre los bordes del limbo esclerocorneales externo e interno o viceversa, difiere de la distancia pupilar fisiológica que está relacionada con los reflejos pupilares de cada ojo, que es el punto por donde pasan los ejes visuales. Esta última, es la más exacta y es la que puede ser medida por un pupilómetro.

La distancia pupilar es uno de los parámetros faciales más importante que se debe considerar, si no está bien medida, y que por muy bien realizada haya quedada la adaptación y la prescripción será motivo de rechazo por parte del usuario. Tiene mucha relevancia tomarla correctamente, ya que de ello depende el éxito de la adaptación.

Centrado de las lentes.

El centro óptico de las lentes oftálmicas tiene la propiedad de que en ese punto no existe ningún efecto prismático y se reconoce porque el haz de luz que pasa por el no sufre desviación (propiedad fundamental de las leyes de refracción). Además, el espesor de una lente convergente llega a su máximo valor en el centro óptico, caso contrario cuando se trata de lentes negativas el espesor central es mínimo en el CO. En cualquier zona alejada del centro óptico el comportamiento es análogo a los prismas puesto que desvían la luz.

Al desplazar una lente positiva en un sentido y al mismo tiempo observar un objeto a través de ella, la imagen del objeto observado se desplaza en sentido contrario al movimiento de la lente. En las lentes negativas el efecto de desplazamiento de la imagen es en el mismo sentido al desplazamiento de la lente. Esta observación permite explicar que, en las lentes positivas con prismas, el centro óptico se desplaza en el mismo sentido de la base y en las lentes negativas el centro óptico se ubica en sentido contrario a la base.

Los efectos prismáticos no son únicamente consecuencia de un mal centrado de las lentes, ya sea por errores en la alineación horizontal o vertical. En algunos casos, los efectos prismáticos se inducen intencionalmente al descentrar las lentes, es decir, al ubicar el centro óptico de la lente en coincidencia con el centro pupilar del paciente. Esto ocurre porque, en ocasiones, el diámetro de la lente disponible no coincide con el diámetro mínimo requerido según los parámetros del armazón y la distancia interpupilar (DIP) del paciente. El efecto prismático inducido desaparece cuando el centro óptico de la lente se alinea exactamente con el centro pupilar del paciente, eliminando así cualquier desviación visual no deseada.

Análisis de las lentes de stock

Para verificar si las lentes de stock que ofrece el mercado cumplen con las mormas establecidas para este tipo de producto, específicamente con un prisma inducido, se adquirieron en el mercado local una serie de lentes de baja dioptría, como lentes plano- cilíndrico positivos y negativos, lentes esferocilíndricas con valores esféricos hasta 2,00 dioptrías y cilindros hasta 2,00 dioptrías, ya que estas potencias son más evidentes los efectos prismáticos y que la gran mayoría de los usuarios de gafas las requieren.

En esta pequeña muestra para el estudio de la calidad de las lentes terminadas de stock, se adquirieron lentes de laboratorios locales importantes y de importadoras distribuidoras de este producto. Se adquirieron 50 lentes por cada empresa, procediendo a medir cada una de ellas en el frontofocómetro y en buen estado de calibración. En aquellas lentes esferocilíndricas, se determinó medirlas con una orientación a cero grados, para valorar el prisma inducido en su fabricación.

Los resultados obtenidos mostraron un valor prismático de ∆0,25 en un porcentaje importante de las lentes adquiridas de las importadoras y en su mayoría eran en base horizontal y muy pocos casos en posición vertical. Mientras que las adquiridas de los laboratorios, mostraron en un bajo porcentaje un valor prismático de ∆0,25 en base horizontal.

El gráfico de la figura 1, muestra los resultados de las 5 empresas y sus valores tanto porcentuales como en cantidad de lentes analizadas. En él destaca la cantidad de lentes aceptables(azul) y la cantidad con prismas inducidos (naranjo).

Figura 1. Gráfico de distribución de las lentes analizadas y su porcentaje de lentes con un prisma inducido.

En el grafico de la figura 2, se muestra los resultados de lentes más vendidas de los laboratorios y distribuidoras, poderes como, plano cilindro y lentes esfero-cilíndrica +con – hasta 1,00 dioptría.

Figura 2. Distribución de lentes de alta demanda con errores prismáticos.

Normas de tolerancias

Las normas de tolerancias del desequilibrio prismático establecen una serie de requisitos para las lentes monofocales y multifocales, como las lentes bifocales montadas, considerando específicamente la norma UNE-EN ISO 21987 y la norma ISO Z80-1. La tolerancia al desequilibrio prismático relaciona con el valor total de ambas lentes que un usuario puede tolerar antes de experimentar síntomas como fatiga, incomodad o intolerancia a las gafas. Esto depende y varía según la persona, factores influyentes como la magnitud del desequilibrio prismático, la dirección del prisma sea este horizontal o vertical y no descuidar la capacidad de cada persona para la adaptación binocular, puesto que hay casos donde los pacientes muestran sensibilidad a cualquier variación en su prescripción. Por esto, se debe estudiar caso a caso para buscar la mejor resolución a este tipo de desequilibrios.

Norma UNE-EN ISO 21987

Modo de verificación: Antes de verificar los centros ópticos en el frontofocómetro, se debe marcar los puntos de centrado tanto horizontal como vertical (Dp, Dnp y alturas) de ambos lentes, según lo prescrito de la receta optométrica. Con la superficie cóncava o posterior en el soporte o concha del frontofocómetro, se miden los valores horizontales y verticales del prisma en el punto de centrado del ojo derecho e izquierdo. Así es posible determinar la diferencia prismática.

Tabla 1. Tolerancias del desequilibrio prismático (error prismático relativo) para lentes monofocales y lentes multifocales. Norma ABTN-ISO 8980. https://www.scribd.com/presentation/588442232/Abnt-Iso-8980-Parte-1

Luego el desequilibrio prismático horizontal queda determinado al sumar cuando las bases son similares y se restan si las bases son opuestas. En relación con los prismas verticales, el desequilibrio prismático resultante al sumar las bases opuesta o restar las bases similares.

En la tabla 1, se muestran las tolerancias al desequilibrio prismático tanto para monofocales como para multifocales (bifocales) con o sin prismas prescritos. Esta norma brasileña es similar a la norma UNE-ISO 8980-1. Estas son bastantes similares a la norma UNE-EN ISO 21987, (Tabla 3), que será una de las normas que se analizará a continuación.

Tabla 3. Muestra la tolerancia de desequilibrio prismático y posición del segmento de una lente multifocal.
Fuente: Extracto de “Annex D, Optical and mechanical Tolerance Summary of Norm ANSI Z80-1”

La Tabla 2, PMX corresponde a la potencia principal más alta en valor absoluto, en dioptrías, del par de lentes de la gafa. Des¹, corresponde a un desplazamiento 0.2 cm máximo de los puntos de referencia del par de lentes. Des², corresponde a un desplazamiento max de 0.1 cm de los puntos de referencia del par de lentes.

Los pasos para determinar el desequilibrio prismático de la norma UNE-EN ISO 21987 es, en primer lugar, localizar las cuarto potencias principales, es decir dos de cada lente, identificando cual es la potencia de mayor poder absoluto de las cuatro potencias principales.

Como ejemplo; una lente cuya prescripción es de +1,00 esf () -3,00 cil a 0°, sin un prisma asociado, sus potencias principales son +1,00 y -2,00 D , siendo el de 2,00 dioptrías el de mayor poder absoluto, por lo tanto, el componente horizontal tolerable será de ±∆0,67. Mientras que el componente vertical tolerable es de ±∆0,50.

Norma ANSI Z80-1

Método de medición: En la tabla 3, se muestra los desequilibrios prismáticos tolerables tanto para prismas verticales como horizontales. Para comprobar si un par de lentes montados cumple con la tolerancia de desequilibrio vertical, en el caso de gafas sin prismas prescrito, deberá considerar aquella lente de mayor poder refractivo en el meridiano vertical, localice el centro óptico, este punto es el que corresponde con el punto de referencia de distancia, cercano o el adecuado, según corresponda. Asegúrese que las gafas estén correctamente apoyadas en la base o rial del frontofocómetro. Marque la lente. Desplace la gafa para medir la otra lente, sin perder la alineación de apoyo de las gafas. Localice el centro óptico y marque la lente y observe la cantidad de desequilibrio prismático que indica el frontofocómetro. La separación de los dos puntos marcados de ambas lentes corresponde a la Dp del usuario. Si la lente presenta un desequilibrio prismático menor o igual a ∆0,33, las lentes están dentro de la norma, por el contrario, sin no cumple y la separación vertical entre la primera y segunda marca es superior a 1 mm, las gafas están fuera de la norma.

Para la determinación del desequilibrio prismático horizontal, las lentes deben estar marcadas en su centro óptico. Si los centros de referencia no están dentro de los 2,5 mm respecto de la distancia pupilar, las lentes no cumplen con la norma de tolerancia. Para cuantificar el desequilibrio prismático, una vez marcada los centros ópticos, desplace la lente hacia afuera hasta que en el frontofocómetro se observe un prisma ∆0,33. Marque la lente en ese punto, luego repita la misma operación en el otro lente. Las lentes presentarán dos puntos marcados, unos mas estrechos y otros los alejados. Si compara la distancia pupilar prescrita con los puntos marcados y esta es más pequeña que los puntos cercanos, las lentes no cumplen con el criterio de tolerancia al desequilibrio prismático. Por el contrario, si los puntos de referencia están entre los puntos cercanos y temporales, las lentes están dentro de la tolerancia aceptable.

Presentación del caso

A) Paciente usuario de gafas para lejos, cuya prescripción es; para el ojo derecho – 3,00 esf., para el ojo izquierdo -3,00 esf ()-1,00 cil a 180°. Refiere molestias en su visión, cansancio luego de un par de horas de uso de sus gafas, indicando, que luego se retirarse las gafas, tiene la sensación de ver doble por un instante para luego tener una visión normal de acuerdo con su estado refractivo.

En el control de calidad, se verifica que DP es de 60 mm y las lentes presentan una distancia entre los centros ópticos de 64 mm, habiendo una diferencia de 4 mm entre la distancia pupilar y los centros ópticos.

Una forma de verificar el desequilibrio prismático, independiente que ya la norma ANSI Z80-1 indica que los centros no pueden estar a más de 2,5 mm respecto de su DP. Al colocar las gafas apoyadas correctamente en la base o rial, se apoyó la lente en el soporte exactamente centrada y luego se desplazó la lente hacia afuera hasta que el frontofocómetro indique un ∆0,33. Se marcó la lente y luego, se desliza para medir la otra lente, haciendo el mismo procedimiento de la primera lente. Se observó que la distancia pupilar quedó entre los dos puntos de referencia del prisma. Por lo tanto, se confirma que estas lentes están fuera del rango de tolerancia al desequilibrio prismático.

Otra manera de verificar esta condición es que en este caso al haber poderes dióptricos similares horizontales (3D en cada ojo) y la diferencia entre los centros ópticos y los de referencia (DP) es 4 mm, aplicando la fórmula de Prentice, el valor prismático es ∆1,2 base interna.

La norma UNE-EN ISO 21987, indica que se debe indicar cual es el poder mayor absoluto del par de lentes y que en este caso es de 4D, por lo tanto, el desequilibrio prismático resultante al observar la tabla 3, de 0,2×4 , es decir un ∆0,8. Por lo tanto, las gafas no cumplen con ninguna de las normas expuestas. Ver figura 3.

Figura 3. Esquema representativo de las marcas de centro ópticos, distancia pupilar y punto de referencia de prisma , según norma ANSI Z80-1

B) Una paciente de 65 años hipermétrope, hipertensa cuya prescripción adjunta, presenta una agudeza visual con corrección (20/25). Prescripción optométrica prescrita por un oftalmólogo en un hospital estatal. Ella es usuaria de lentes bifocales por más de 15 años. Es necesario señalar que hacía más de 5 años que usaba sus lentes bifocales flat-top con la prescripción anterior. Con sus nuevos bifocales (Figura 4), manifiesta astenopia, en posición primaria de mirada mareo confusión de lo que observa, en zona de lectura confusión del texto y manifiesta que las letras de un texto las ve aumentada.

Rx OD +4,00 esf
OI. +4,00 esf. Dp lejos 64 mm
Add: +3,00. Dp. Cerca 61 mm

Se revisa las lentes bifocales en el frontofocómetro y este arroja que la potencia de lejos está de acuerdo con la prescripción optométrica, y el poder de cerca resulta ser +7,08 esf. Al medir la adición, se coloca las lentes con la cara convexa en el soporte o concha del frontofocómetro indicando una adición de 3,0D. La distancia pupilar de cerca coincide con la línea media del segmento. Se evalúa el centro óptico de lejos, este está desplazado 3 mm hacia afuera por cada ojo. El centro óptico de cerca está desplazado 1,5 mm hacia afuera respecto de la Dp de cerca.

Figura 4.

Al verificar las distancias pupilares del paciente medido por un pupilómetro este arroja una Dp para lejos de 64 mm y para cerca una distancia pupilar de 59 mm, existiendo una diferencia en la Dp de cerca informada en la receta.
A continuación, se verifica la procedencia de las lentes bifocales montadas ya que si fueron hechos por un laboratorio de tallado los centros ópticos de lejos deben estar desplazados entre 2 y 2,5 mm hacia el lado temporal considerando la línea media del segmento. Es necesario precisar este concepto pues, los centros ópticos de lejos son manejables en el proceso de tallado de las lentes bifocales y el centro óptico de cerca, la del segmento se mueve debido a su potencia y el prisma inducido en la zona de lejos.

Las lentes bifocales adaptadas al paciente no son lentes de laboratorio, son lentes bifocales terminadas de Stock vendidas por una importadora de lentes terminadas. Estas al ser fabricadas en serie no se le aplican un efecto prismático para ubicar correctamente el centro óptico de lejos y así respetar la posición de dichos centros respecto de la línea media del segmento.

Al verificar el desequilibrio prismático según la norma ANSI Z80-1, utilizando el mismo procedimiento indicado anteriormente en las lentes monofocales, como se especifica la norma para potencias de lejos superiores a ±2,75D los valores de desplazamiento no deben superar los 2,5 mm para el par de lentes. Lo mismo ocurre para los centros de cerca.

Conclusiones

En conclusión, las lentes terminadas de stock, pueden presentar desequilibrios prismáticos en poderes bajos, lo importante es que estos deben cumplir la norma establecida para el caso de lentes no montadas, además si estas presentan este desequilibrio, es conveniente montarlas con las bases prismáticas en la misma orientación cuando sean estos verticales, y opuestas cuando sean horizontales, respetando el hecho de que es mejor adaptar lentes sin efectos prismático no prescrito, para asegurar la calidad óptica de las lentes.

Las normas indicadas precedentemente unas tienen técnicas de medición diferentes, pero el resultado final difiere muy poco entre ellas, lo interesante es resolver cual es la que mejor se puede aplicar y sugerir que el equipo multidisciplinario de la salud visual utilice una misma norma para uniformar los criterios de control de calidad.

Finalmente, las lentes bifocales terminadas de stock, definitivamente no son la mejor solución para la compensación de los présbitas debido a que se plica un prisma por descentración para lograr la diferencia adecuada entre el centro óptico de lejos y cerca, estas son fabricadas ubicando el centro óptico y el centro geométrico en la misma posición.

Referencias

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DESCENTRAMIENTOS TOLERABLES – Trabajos en el taller de la óptica
https://talleroptica.wordpress.com/montaje-de-lentes-1/descentramientos-tolerables/

Centrado de Lentes Oftalmicas PDF