El síndrome del ojo pesado, también conocido como estrabismo fijo miópico, es una condición descrita en pacientes con miopía alta, en quienes también puede presentarse hipotropia ipsilateral.

Autores franceses identificaron una asociación entre la miopía elevada y la limitación unilateral en la elevación ocular, a la que denominaron Syndrome nerveux de la myopie forte. Con el tiempo, la definición de este síndrome ha evolucionado, describiéndolo actualmente como un tipo de estrabismo adquirido y progresivo, derivado de una longitud axial ocular extremadamente larga. Desde una perspectiva clínica, este síndrome debe considerarse en la evaluación de pacientes con miopía alta, con el objetivo de prevenir, diagnosticar y manejar oportunamente sus posibles complicaciones.

En la cohorte multicéntrica reportada más grande de pacientes con síndrome del ojo pesado, recolectada de 14 centros de Alemania y Suiza, la edad promedio de presentación fue de 59,7 años (rango de 16 a 87 años). Aunque se han reportado casos de presentación en edades más tempranas.¹ Esta condición es mucho menos frecuente en pacientes menores de 40 años de edad.

Fisiopatología del Síndrome de Ojo Pesado

El síndrome se relaciona con un prolapso (descenso) del cuadrante superotemporal del globo ocular miópico fuera del cono muscular, debido a la elongación axial.² Se ha planteado que la banda del músculo recto lateral y recto superior crea un punto débil que predispone al prolapso del globo ocular en esta ubicación.

Con el globo ocular prolapsado, el músculo recto superior y la polea se desplazan medialmente y el músculo recto lateral y la polea se desplazan inferiormente, lo que aumenta las fuerzas de aducción e infraducción. Es decir, que el globo ocular se hernia entre los músculos recto superior y recto lateral desplazando el recto superior medialmente y el recto lateral inferiormente. En consecuencia se desencadena una desviación tipo endotropia e hipotropia.³

Apoyo Diagnóstico

Historia clínica detallada: el primer aspecto a considerar es el análisis de la anamnesis y el historial de la miopía.

Examen clínico: es fundamental evaluar los signos clínicos relevantes, como la presencia de miopía alta y la aparición de diplopia. Durante la exploración, resulta útil valorar el alineamiento ocular mediante el cover test y evaluar la motilidad ocular, donde se puede evidenciar una limitación en la abducción y la supraducción.

Imágenes diagnósticas: es altamente recomendable realizar exámenes especializados por imágenes, como la resonancia magnética orbitaria de alta resolución y la ecografía de órbitas. Estos estudios permiten una mejor comprensión de la posición de los músculos extraoculares a través de la neuroimagen y la evaluación de las órbitas.

Criterio diagnóstico: se debe considerar la presencia de miopía unilateral o bilateral mayor a -6.00 dioptrías o una longitud axial superior a 27 mm, así como endotropia o hipotropia superior a 4 dioptrías.

Diagnóstico Diferencial

El síndrome del ojo pesado debe diferenciarse del síndrome del ojo caído. Este último fue descrito en 2009 por Rutar y Demer y se caracteriza por una endotropia en visión lejana relacionada con la edad. Su causa principal es la degeneración de la banda del músculo recto lateral y el recto superior, lo que provoca el desplazamiento inferior del músculo recto lateral y de su polea.

Si bien la patogénesis del síndrome del ojo caído es similar a la del síndrome del ojo pesado, ya que ambas afecciones presentan endotropia secundaria y desplazamiento inferior del complejo recto lateral, existen diferencias clave. El síndrome del ojo caído es una condición degenerativa que ocasiona la caída del músculo y su polea, mientras que el síndrome del ojo pesado se debe principalmente al prolapso del globo ocular. Como resultado, se genera una configuración muscular extraocular similar, pero no idéntica, en ambas patologías.

Además, los pacientes con miopía alta pueden tener mayor predisposición a desarrollar el síndrome del ojo pesado con el envejecimiento, debido a los cambios degenerativos en la banda de los músculos recto lateral y recto superior.⁴

El síndrome del ojo caído puede presentarse con cambios en el tejido conectivo relacionados con la edad, como párpados caídos, deformidad del surco superior y blefaroptosis aponeurótica. En estos casos la endotropia empeora en visión lejana y viene acompañada de hipotropia ipsilateral. El síndrome del ojo caído se puede observar en pacientes con cualquier error refractivo sin un incremento de la longitud axial. Es común la ausencia de diplopia de cerca y la endotropia a distancia usualmente es menor que la de los pacientes con síndrome del ojo pesado.

El tratamiento está enfocado a mejorar funcionalidad y la estética del paciente miope y por ende, su calidad de vida. Por tanto, respecto a esta condición en miopía alta se recomienda:

En principio garantizar que el paciente tenga la mejor corrección óptica dependiendo el caso: lentes oftálmicos, lentes de contacto o cirugía refractiva.

Evaluar el uso de prismas dependiendo de la magnitud de la desviación y adaptación del paciente.

Analizar la capacidad de tolerancia de prismas de Fresnel (dependiendo de la potencia prismática) vs la ausencia de síntomas por cuanto pueden disminuir en cierta proporción la visión o el contraste, sin embargo, son útiles para contrarrestar las molestias derivadas de esta entidad.

El uso de prismas como parte de un abordaje prequirúrgico para determinar el éxito del manejo de la cirugía de estrabismo por oftalmología.

Estrategias para Frenar la Miopía y Evitar el “Síndrome de Ojo Pesado”

Como se ha socializado a nivel mundial, es importante valorar a temprana edad la aparición de miopía para tomar medidas integrales que favorezcan un control de su incremento, principalmente enfocado a preservar a futuro la anatomía y funciones visuales del paciente.

Se recomienda realizar cicloplejia para confirmar la miopía y descartar disfunciones acomodativas, dar seguimiento frecuente a niños con padres miopes, evaluar y monitorear la biometría ocular en pacientes miopes, y adaptar tecnologías ópticas específicas (lentes oftálmicos y de contacto) con respaldo científico para el control de la miopía axial. También es importante considerar alternativas farmacológicas como la atropina, fomentar estilos de vida saludables que incluyan buena alimentación, descanso adecuado, actividades al aire libre y pausas visuales, y mantener un control riguroso en adultos miopes desde la optometría y la oftalmología.

Referencias
1. Wabbels B, Fricke J, Schittkowski M, Gräf M, Lorenz B, Bau V, Nentwich MM, Atili A, & Eckstein A. (2021). Yokoyama procedure for esotropia associated with high myopia: real-world data from a large-scale multicentre analysis. Acta Ophthalmol, 99(8), 340–347. / 2. Hennein L, & Robbins SL. (2021). Heavy eye syndrome: Myopia-induced strabismus. Surv Ophthalmol, 66(1), 138–144. / 3. Stacy L Pineles. (2022). Acquired Diplopia in Adults: Heavy Eye Syndrome. J Binocul Vis Ocul Motil, 72(4), 223–225. / 4. Rutar T, & Demer JL. (2009). “Heavy Eye” syndrome in the absence of high myopia: A connective tissue degeneration in elderly strabismic patients. J AAPOS, 13(1), 36–44.