¿Existe Evidencia que Avale el Uso de Lentes de Contacto en Niños?

Introducción

El desarrollo de la Contactología Infantil es una fuente de controversia en la actualidad, principalmente en el ámbito médico. La motivación de dicha controversia son las dudas acerca de su indicación y sobre todo la preocupación sobre los potenciales riesgos del uso de lentes de contacto (LC) en niños.

Existe una gran variedad de mitos acerca del uso pediátrico de LC, entre los cuales se encuentran los siguientes:

• Es muy difícil que los niños aprendan a ponerse LC
• No es necesario que lleven LC los niños, ¡qué beneficio puede suponer…!
• Necesitas mucho tiempo de consulta para adaptar LC en niños
• Las LC en niños producen muchos problemas para la córnea
• En niños, hay más incidencia de complicaciones con LC
• Poner LC blandas en niños hace crecer la miopía

Dificultades de manejo de LC en niños

Walline y colaboradores¹ en el año 2007 publicaron los resultados de un interesante estudio en el que se evaluaba el tiempo medio de entrenamiento en la inserción y extracción de la LC así como la incidencia de tinciones conjuntivales en un grupo de sujetos formado por 84 niños (8-12 años) y 85 adolescentes (13-17 años). Hallaron una diferencia estadísticamente significativa entre niños y adolescentes en el tiempo medio de inserción-extracción de la lente (niños 41,9±32,0 min vs. adolescentes 30,3±20.2 min, p=0.01). La incidencia de tinción conjuntival se incrementó del 7,1% pre-adaptación al 19,9% a los 3 meses del porte de la LC (p<0.001), no existiendo diferencias en ese incremento entre niños y adolescentes. Estos autores concluyen que son necesarios de media 11 min más en niños que en adolescentes para aprender el manejo de la LC, no apreciándose signos biomicroscópicos que alarmen sobre el porte de LC en niños. Paquette y colaboradores2 en adolescentes para aprender el manejo de la LC, no apreciándose signos biomicroscópicos que alarmen sobre el porte de LC en niños. Paquette y colaboradores² también demostraron en otro estudio que niños (8-16 años) sin experiencia previa en LC eran capaces de adaptarse fácilmente al uso de las lentes, sin producirse eventos adversos significativos durante un seguimiento de 3 meses.

Impacto del uso de LC a nivel de calidad de vida en niños

Además del tema del manejo, existen varios estudios que han intentado analizar el impacto en el niño del uso de LC, obteniéndose resultados muy positivos. Walline et al en 2007³ comprobaron que en niños y adolescentes las LC mejoraban la calidad de vida evaluada mediante el instrumento PREP (Pediatric Refractive Error Profile). Específicamente, los niños y adolescentes de este estudio experimentaron una mejora muy significativa en lo que respecta a su apariencia y en la participación en actividades, reportando una gran satisfacción con la corrección refractiva lograda con las LC.³ Asimismo, en un ensayo clínico controlado y aleatorizado comparando el impacto en calidad de vida de llevar gafa o LC en niños de 8 a 11 años, se demostró que existía más probabilidad de mejora de la apariencia física, la competencia atlética y la percepción propia de aceptación social (escala Self-Perception Profile for Children Global Self-Worth) con el uso de LC.⁴ Asimismo, también se ha podido comprobar que la calidad de vida relacionada con la visión es mejor en niños miopes menores de 12 años con LC que con gafas, notándose de mayor modo el beneficio en niños más mayores, en niños que participan activamente en actividades recreativas, en niños motivados al uso de LC y en niños a los que no les gusta su apariencia con las gafas.

Complicaciones del uso de LC en niños

Walline et al⁶ estudiaron en 2013 a 175 sujetos con al menos 10 años de porte de LC. De ellos, el 49,2% estaban adaptados desde niños, usando las LC 14,8 ± 3,4 horas/día y necesitando un 20,9% de ellos visitar al oftalmólogo por ojo rojo o dolor. Por otro lado, un 50,8% estaban adaptados a sus LC desde la adolescencia, con un porte de 14,7 ± 3,6 horas/día y necesitando un 19,1% de los mismos visitar al oftalmólogo por ojo rojo o dolor. Estos autores concluyeron que el uso de LC desde niño no se hallaba asociado a mayor incidencia de problemas, peor salud ocular o reducción en el tiempo de porte.⁶ Cope y colaboradores⁷ estudiaron cuáles eran los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones oculares asociadas a LC, encontrando los siguientes: dormir con las lentes puestas, contacto de las lentes con agua, no adherirse a los protocolos de reemplazo y la reutilización de las soluciones desinfectantes. En una encuesta realizada por estos mismos autores hallaron porcentajes similares de incidencia de al menos 1 comportamiento que suponía riesgo de infección por LC: 85% para adolescentes (12-17 años), 81% para jóvenes adultos (18-24 años) y un 88% para adultos (≥25 años).⁷

Hay que tener en cuenta que existen varios casos reportados en la literatura de infecciones oculares severas en niños y adolescentes relacionadas con las LC, algunos de ellas con pérdida visual significativa asociada.^8-14 Kunimoto et al¹³ analizaron a nivel retrospectivo 113 ojos de 107 niños de 16 años o menos (período 1991 a 1995), todos ellos con queratitis microbiana. Los principales factores predisponentes a la queratitis microbiana eran trauma (21,2%), enfermedad ocular (17,7%), enfermedad sistémica (15,9%) y la queratoplastia penetrante previa (8,8%), detectándose un total de 85 organismos (43,7% especies de Staphylococcus, 18,8% Streptococcus pneumoniae, 17,2% Streptococcus fungi). Los autores resaltan que para la resolución de estos casos fue necesaria la cirugía en un 15,9%, quedando un 36,4% con agudeza visual final sin corrección de 20/60 o mejor.¹³ Cruz et al¹⁴ analizaron retrospectivamente 51 ojos con queratitis ulcerativa de 50 niños con menos de 16 años (período 1980 a 1991), hallándose como factores de riesgo para esta condición el trauma (44%), la cirugía corneal previa (24%), la presencia de enfermedad sistémica (24%) y el porte de LC (12%).

En esta muestra existía enfermedad sistémica o compromiso inmunitario en 7 de los 15 niños menores de 3 años. Los principales gérmenes asociados fueron Pseudomona aeruginosa (34%), Staphylococcus aureus (20%) y Staphylococcus fungi (18%). El 14% de los pacientes necesitaron cirugía.¹⁴ Por tanto, las LC son un factor predisponente a la queratitis microbiana, especialmente cuando existe un mal uso o pobre higiene. Por último, Walline et al¹⁵ en 2008 llevaron a cabo un ensayo clínico controlado y aleatorizado en el que pusieron de manifiesto que, comparando con el uso de gafas, el uso de lente de contacto blanda en niños no se hallaba asociado a un incremento de la longitud axial, de la curvatura corneal o de la magnitud de la miopía.

Usos que avala la evidencia científica de LC en niños

En primer lugar, un uso clásico de LC en niños es la afaquia infantil tras cirugía de catarata congénita, que cada vez es menos frecuente puesto que existen implantes intraoculares pediátricos para proporcionar una corrección lo más óptima posible al bebé. El primer uso de LC para afaquia descrito fue en 1965.¹⁶ A partir de ahí se reportan una serie de casos clínicos, series de casos e incluso ensayos clínicos mostrando la potencial utilidad de la LC como método corrector en la afaquia infantil, destacando la evidencia del uso de elastómeros de silicona en uso prolongado y el uso de LC RPG.^18-23

El otro gran uso de LC en niños que ha sido estudiado ampliamente es el control de miopía, tanto empleando ortoqueratología como lentes blandas de desenfoque periférico.²⁴ En general, podemos concluir con respecto a la amplia evidencia científica los siguientes aspectos con respecto al control de miopía con ortoqueratología:^25-33

• Máximo nivel evidencia Ia
• Explicación riesgos y beneficios de la intervención, consentimiento informado
• Es necesario el control de la longitud axial del ojo para conocer el efecto real
• Se logra mayor control de miopía en rangos de edad menores, pareciendo lográndose un mayor efecto de control a mayor miopía (> 2.5-3 D)
• Mayor efecto en niños con pupilas grandes y mayor inducción de control de refracción periférica, no siendo recomendable cesar el uso antes de los 14 años
• No podemos afirmar que las LC blandas de desenfoque periférico sean peor opción
• Mayor preocupación: incidencia de queratitis bacteriana

La higiene es un factor clave en la incidencia de queratitis infecciosa con ortoqueratología,³⁴ siendo los estuches de conservación de las lentes un factor clave.³⁵ Existe una gran variedad de casos clínicos reportados de infecciones bacterianas en niños tras ortoqueratología por lo que el tema de la higiene debe priorizarse y tenerse muy en cuenta. La propia Academia Americana de Oftalmología concluye en un informe reciente que la ortoqueratología puede ser efectiva para ralentizar la miopía en niños y adolescentes, pero destaca como factor negativo el riesgo de las queratitis microbianas.³⁶

En lo que respecta a las LC blandas de desenfoque periférico y su rol en el control de la miopía, inicialmente el estudio de esta opción se inició con las lentes de contacto asférica centro-lejos, comúnmente utilizadas para la compensación de la presbicia.³⁷ A posteriori, se empezaron a empezar las lentes de presbicia de anillos concéntricos³⁸ para control de miopía para finalmente pasar al desarrollo de diseños específicos tanto asféricos centro-lejos (lentes de gradiente de potencia)³⁹ como de anillos concéntricos.⁴⁰ A su vez, se ha podido constatar que los LC anillos concéntricos proporcionan mayor control miopía que otras LC blandas para control de miopía.⁴¹ Recientemente, nuevos diseños de lentes de contacto blandas para control de miopía han sido validados, tales como los de extensión de profundidad de foco⁴² como los diseños combinados (desenfoque periférico + leve moldeo corneal).⁴³

Existen otros usos de LC en niños reportados en estudios científicos, pero principalmente en casos clínicos o estudios de series de casos:

• Uso cosmético para cubrir desfiguraciones de iris, cornea o esclera.⁴⁴
• Uso de LC especiales tras laceraciones corneales traumáticas45 y para mejorar la visión tras diferente tipo de trauma corneal.^46,47
• LC con finalidad rehabilitadora y terapéutica en traumas, cicatrices corneales, alta miopía y microftalmia.⁴⁸
• Uso terapéutico del hidrogel de silicona Lotrafilcon A en quemaduras corneales, erosión corneal, queratitis neurotrófica, descematocele, úlcera corneal, queratitis por exposición, queratouveitis, queratoconjuntivitis vernal, queratitis herpética y perforación corneal.⁴⁹
• Uso de LC esclerales en niños para el manejo de la ptosis complicada.⁵⁰
• Uso de LC esclerales en niños para manejo de ojo seco, astigmatismo irregular y queratocono combinado con queratoconjuntivitis vernal o síndrome Sjögren.⁵¹
• Uso de LC tintadas centrales para acromatopsia⁵²
• Uso de LC opacas para hacer tratamiento de oclusión en ambliopía⁵³
• Uso de LC tintadas para aliviar fotofobia en distrofias de conos⁵⁴

Sorprendentemente faltan más estudios que avalen el uso de LC en niños en anisometropías, mostrando el impacto a nivel aniseicónico y binocular, a pesar de que en el ámbito clínico es una práctica habitual.^55-58 No se reportan elevadas incidencias de complicaciones, mostrándose evidencia del uso de LC blanda y RPG, con clara mejora de la calidad visual.

En general, en los estudios se echa en falta el uso de un protocolo clínico de seguimiento más completo que incluya cover test, test de Worth y estereopsis, entre otros. En 1996, se reporta una serie de casos de alta miopía en los que se realizó una adaptación exitosa de LC. En dicha serie se incluían algunos casos de anisometropía, demostrándose que el uso de la LC permitía una recuperación de la estereopsis.⁵⁸

Conclusiones

Toda esta literatura científica pone de manifiesto que el uso de LC en niños es una opción viable, pero se debe de tener en cuenta lo siguiente:

• No debemos ni podemos banalizar el tratamiento en anuncios y redes sociales.
• No debemos ni podemos hablar de opción correctora sin riesgos.
• Es mandatorio el uso de consentimiento informado
• Debemos evitar no seguir las indicaciones establecidas por la evidencia científica.
• Tenemos que seguir realizando investigaciones de calidad. +

Referencias

1.- Walline JJ, Jones LA, Rah MJ, Manny RE, Berntsen WDA, Chitkara M, Gaume A, Kim A, Quinn N; CLIP STUDY GROUP. Contact Lenses in Pediatrics (CLIP) Study: chair time and ocular health. Optom Vis Sci 2007; 84: 896-902.

2.- Paquette L, Jones DA, Sears M, Nandakumar K, Woods CA. Contact lens fitting and training in a child and youth population. Cont Lens Anterior Eye 2015; 38: 419-23.

3.- Walline JJ, Gaume A, Jones LA, Rah MJ, Manny RE, Berntsen DA, Chitkara M, Kim A, Quinn N. Benefits of contact lens wear for children and teens. Eye Contact Lens 2007; 33(6 Pt 1): 317-21.

4.- Walline JJ, Jones LA, Sinnott L, Chitkara M, Coffey B, Jackson JM, Manny RE, Rah MJ, Prinstein MJ; ACHIEVE Study Group. Randomized trial of the effect of contact lens wear on self-perception in children. Optom Vis Sci 2009; 86: 222-32.

5.- Rah MJ, Walline JJ, Jones-Jordan LA, Sinnott LT, Jackson JM, Manny RE, Coffey B, Lyons S; ACHIEVE Study Group. Vision specific quality of life of pediatric contact lens wearers. Optom Vis Sci 2010; 87: 560-6.

6.- Walline JJ, Lorenz KO, Nichols JJ. Long-term contact lens wear of children and teens. Eye Contact Lens 2013; 39: 283-9.

7.- Cope JR, Collier SA, Srinivasan K, Abliz E, Myers A, Millin CJ, Miller A; MS, Tarver ME. Contact Lens-Related Corneal Infections – United States, 2005-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 817-20.

8.- Rossetto JD, Cavuoto KM, Osigian CJ, Chang TCP, Miller D, Capo H, Spierer O. Paediatric infectious keratitis: a case series of 107 children presenting to a tertiary referral centre. Br J Ophthalmol 2017; 101: 1488-92.

9.- Richdale K, Lam DY, Wagner H, Zimmerman AB, Kinoshita BT, Chalmers R, Sorbara L, Szczotka-Flynn L, Govindarajulu U, Mitchell GL. Case-Control Pilot Study of Soft Contact Lens Wearers With Corneal Infiltrative Events and Healthy Controls. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016; 57: 47-55.

10.- Lin TY, Yeh LK, Ma DH, Chen PY, Lin HC, Sun CC, Tan HY, Chen HC, Chen SY, Hsiao CH. Risk Factors and Microbiological Features of Patients Hospitalized for Microbial Keratitis: A 10-Year Study in a Referral Center in Taiwan. Medicine (Baltimore) 2015; 94: e1905.

11.- Wong VW, Lai TY, Chi SC, Lam DS. Pediatric ocular surface infections: a 5-year review of demographics, clinical features, risk factors, microbiological results, and treatment. Cornea 2011; 30: 995-1002.

12.- Cariello AJ, Passos RM, Yu MC, Hofling-Lima AL. Microbial keratitis at a referral center in Brazil. Int Ophthalmol 2011; 31: 197-204.

13.- Kunimoto DY, Sharma S, Reddy MK, Gopinathan U, Jyothi J, Miller D, Rao GN. Microbial keratitis in children. Ophthalmology 1998; 105: 252-7.

14.- Cruz OA, Sabir SM, Capo H, Alfonso EC. Microbial keratitis in childhood. Ophthalmology 1993; 100: 192-6.

15.- Walline JJ, Jones LA, Sinnott L, Manny RE, Gaume A, Rah MJ, Chitkara M, Lyons S; ACHIEVE Study Group. A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 4702-6.

16.- François P, Woillez M, Ducret M. [Apropos of accommodation-convergence synkinesia in unilateral aphakia corrected by a contact lens]. Bull Soc Ophtalmol Fr 1965; 65: 159-63.

17.- Ma JJ, Morad Y, Mau E, Brent HP, Barclay R, Levin AV. Contact lenses for the treatment of pediatric cataracts. Ophthalmology 2003; 110: 299-305.

18.- Moore BD. Pediatric aphakic contact lens wear: rates of successful wear. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1993; 30: 253-8.

19.- Loudot C, Jourdan F, Benso C, Denis D. [Aphakia correction with rigid contact lenses in congenital cataract]. J Fr Ophtalmol 2012; 35: 599-605.

20.- Aung YY, McLeod A. Contact lens management of irregular corneas after traumatic aphakia: A pediatric case series. Cont Lens Anterior Eye 2015; 38: 382-8.

21.- Cromelin CH, Drews-Botsch C, Russell B, Lambert SR; Infant Aphakia Treatment Study Group. Association of Contact Lens Adherence With Visual Outcome in the Infant Aphakia Treatment Study: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol 2018; 136: 279-285.

22.- Infant Aphakia Treatment Study Group, Lambert SR, Buckley EG, Drews-Botsch C, DuBois L, Hartmann EE, Lynn MJ, Plager DA, Wilson ME. A randomized clinical trial comparing contact lens with intraocular lens correction of monocular aphakia during infancy: grating acuity and adverse events at age 1 year. Arch Ophthalmol 2010; 128: 810-8.

23.- Lambert SR, Kraker RT, Pineles SL, Hutchinson AK, Wilson LB, Galvin JA, VanderVeen DK. Contact Lens Correction of Aphakia in Children: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2018; 125: 1452-1458.

24.- Wildsoet CF, Chia A, Cho P, Guggenheim JA, Polling risk factors, microbiological results, and treatment. Cornea 2011; 30: 995-1002. JR, Read S, Sankaridurg P, Saw SM, Trier K, Walline JJ, Wu PC, Wolffsohn JS. IMI – Interventions Myopia Institute: Interventions for Controlling Myopia Onset and Progression Report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019; 60: M106-M131.

25.- Chen Z, Zhou J, Qu X, Zhou X, Xue F; Shanghai Orthokeratology Study (SOS) Group. Effects of orthokeratology on axial length growth in myopic anisometropes. Cont Lens Anterior Eye 2018; 41: 263-266.

26.- Lee YC, Wang JH, Chiu CJ. Effect of Orthokeratology on myopia progression: twelve-year results of a retrospective cohort study. BMC Ophthalmol 2017; 17: 243.

27.- Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R, Suzaki A. Short- and Long-Term Changes in Corneal Aberrations and Axial Length Induced by Orthokeratology in Children Are Not Correlated. Eye Contact Lens 2017; 43: 358-363.

28.- Cheung SW, Cho P. Does a two-year period of orthokeratology lead to changes in the endothelial morphology of children? Cont Lens Anterior Eye 2018; 41: 214-218.

29.- Cho P, Cheung SW. Discontinuation of orthokeratology on eyeball elongation (DOEE). Cont Lens Anterior Eye 2017; 40: 82-87.

30.- Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R, Sugimoto K. Long-term Efficacy of Orthokeratology Contact Lens Wear in Controlling the Progression of Childhood Myopia. Curr Eye Res 2017; 42: 713-720.

31.- Pauné J, Morales H, Armengol J, Quevedo L, Faria-Ribeiro M, González-Méijome JM. Myopia Control with a Novel Peripheral Gradient Soft Lens and Orthokeratology: A 2-Year Clinical Trial. Biomed Res Int 2015; 2015: 507572.

32.- Fu AC, Chen XL, Lv Y, Wang SL, Shang LN, Li XH, Zhu Y. Higher spherical equivalent refractive errors is associated with slower axial elongation wearing orthokeratology. Cont Lens Anterior Eye 2016; 39: 62-6.

33.- Hiraoka T, Sekine Y, Okamoto F, Mihashi T, Oshika T. Safety and efficacy following 10-years of overnight orthokeratology for myopia control. Ophthalmic Physiol Opt 2018; 38: 281-289.

34.- Chan TC, Li EY, Wong VW, Jhanji V. Orthokeratology-associated infectious keratitis in a tertiary care eye hospital in Hong Kong. Am J Ophthalmol 2014; 158: 1130-1135.e2.

35.- Cho P, Boost M, Cheng R. Non-compliance and microbial contamination in orthokeratology. Optom Vis Sci 2009; 86: 1227-34.

36.- VanderVeen DK, Kraker RT, Pineles SL, Hutchinson AK, Wilson LB, Galvin JA, Lambert SR. Use of Orthokeratology for the Prevention of Myopic Progression in Children: A Report by the 1American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2019; 126: 623-636.

37.- Walline JJ, Greiner KL, McVey ME, Jones-Jordan LA. Multifocal contact lens myopia control. Optom Vis Sci 2013; 90: 1207-14.

38.- Aller TA, Liu M, Wildsoet CF. Myopia Control with Bifocal Contact Lenses: A Randomized Clinical Trial. Optom Vis Sci 2016; 93: 344-52.

39.- Pauné J, Thivent S, Armengol J, Quevedo L, Faria-Ribeiro M, González-Méijome JM. Changes in Peripheral Refraction, Higher-Order Aberrations, and Accommodative Lag With a Radial Refractive Gradient Contact Lens in Young Myopes. Eye Contact Lens 2016; 42: 380-387.

40.- Ruiz-Pomeda A, Pérez-Sánchez B, Valls I, Prieto-Garrido FL, Gutiérrez-Ortega R, Villa-Collar C. MiSight Assessment Study Spain (MASS). A 2-year randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018; 256: 1011-1021.

41.- Li SM, Kang MT, Wu SS, Meng B, Sun YY, Wei SF, Liu L, Peng X, Chen Z, Zhang F, Wang N. Studies using concentric ring bifocal and peripheral add multifocal contact lenses to slow myopia progression in school-aged children: a meta-analysis. Ophthalmic Physiol Opt 2017; 37: 51-59.

42.- Sankaridurg P, Bakaraju RC, Naduvilath T, Chen X, Weng R, Tilia D, Xu P, Li W, Conrad F, Smith EL 3rd, Ehrmann K. Myopia control with novel central and peripheral plus contact lenses and extended depth of focus contact lenses: 2 year results from a randomised clinical trial. Ophthalmic Physiol Opt 2019; 39: 294-307.

43.- Garcia-Del Valle AM, Blázquez V, Gros-Otero J, Infante M, Culebras A, Verdejo A, Sebastián J, García M, Bueno S, Piñero DP. Efficacy and safety of a soft contact lens to control myopia progression. Clin Exp Optom. 2020 Apr 27. doi: 10.1111/cxo.13077. Online ahead of print.

44.- Koetting RA. Cosmetic contact lenses in the care of the child. J Am Optom Assoc 1979; 50: 1245-9.

45.- Boghani S, Cohen EJ, Jones-Marioneaux S. Contact lenses after corneal lacerations. CLAO J 1991; 17: 155-8.

46.- Pradhan ZS, Mittal R, Jacob P. Rigid gas-permeable contact lenses for visual rehabilitation of traumatized eyes in children. Cornea 2014; 33: 486-9.

47.- Cromelin C, Russell B, Lambert SR. Improved Vision and Contact Lens Wear Time With Piggy-Back Contact Lens Systems in Children After Penetrating Corneal Trauma. Eye Contact Lens 2017; 43: e10-e12.

48.- Shaughnessy MP, Ellis FJ, Jeffery AR, Szczotka L. Rigid gas-permeable contact lenses are a safe and effective means of treating refractive abnormalities in the pediatric population. CLAO J 2001; 27: 195-201.

49.- Bendoriene J, Vogt U. Therapeutic use of silicone hydrogel contact lenses in children. Eye Contact Lens 2006; 32: 104-8.

50.- Katsoulos K, Rallatos GL, Mavrikakis I. Scleral contact lenses for the management of complicated ptosis. Orbit 2018; 37: 201-207.

51.- Rathi VM, Mandathara PS, Vaddavalli PK, Srikanth D, Sangwan VS. Fluid filled scleral contact lens in pediatric patients: challenges and outcome. Cont Lens Anterior Eye 2012; 35: 189-92.

52.- Schiefer U, Kurtenbach A, Braun E, Kraus W, Zrenner E. Centrally tinted contact lenses. A useful visual aid for patients with achromatopsia. Ger J Ophthalmol 1995; 4: 52-6.

53.- Anderson JE, Brown SM, Mathews TA, Mathews SM. Opaque contact lens treatment for older children with amblyopia. Eye Contact Lens 2006; 32: 84-7.

54.- Rajak SN, Currie AD, Dubois VJ, Morris M, Vickers S. Tinted contact lenses as an alternative management for photophobia in stationary cone dystrophies in children. J AAPOS 2006; 10: 336-9.

55.- Mets M, Price RL. Contact lenses in the management of myopic anisometropic amblyopia. Am J Ophthalmol 1981; 91: 484-9.

56.- Elmer J, Fahmy YA, Nyholm M, Nørskov K. Extended wear soft contact lenses in the treatment of strabismic amblyopia. Acta Ophthalmol (Copenh) 1981; 59: 546-51.

57.- Roberts CJ, Adams GG. Contact lenses in the management of high anisometropic amblyopia. Eye (Lond) 2002; 16: 577-9.

58.- Bogorodzki B, Grałek M. [Use of contact lenses in children with severe myopia]. Klin Oczna 1996; 98: 37-40.